STJ decide que, na hipótese de inexecução contratual ou descumprimento de ordem judicial, é devido o reembolso integral pelo plano de saúde ao beneficiário atendido fora da rede conveniada.
Em discussão a envolver tratamento de saúde não contemplado no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça, no último mês de março, veio a estabelecer importante distinção de entendimento no que se refere à obrigatoriedade do reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas no âmbito particular pelo consumidor.
A controvérsia, originalmente, dizia respeito à necessidade de procedimento cardiológico de alta complexidade, visando à implantação de prótese valvar em idosa, para o tratamento de estenose aórtica grave. Negada a cobertura da cirurgia pela operadora do plano, a beneficiária buscou o Judiciário, obtendo tutela provisória, posteriormente, confirmada em sentença, responsabilizando-se a operadora ao custeio daquele procedimento. Disponibilizadas as guias de internação hospitalar, a operadora omitiu-se, no entanto, deixando de custear os honorários médicos correspondentes, o que fez exigir da paciente o seu pagamento.
Postulado o reembolso dessas despesas na fase de execução, o plano de saúde opôs-se, mais uma vez, a efetuar o cumprimento daquela sua obrigação, obtendo-se, nesse aspecto, um parcial acolhimento de sua resistência, pois o Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais veio a decidir quanto à obrigatoriedade do citado reembolso, limitando-o, porém, às tabelas contratuais praticadas por aquele fornecedor.
Por sua vez, oferecido recurso especial pela consumidora, o Superior Tribunal de Justiça, ao reformar aquele posicionamento anterior do TJMG, deliberou que razão assistia à consumidora, visto que a busca pelo atendimento na rede particular não se tratou de opção dessa paciente, mas sim, em face da própria recusa da operadora ao cumprimento daquela decisão judicial originária. Portanto, a limitação contratual não poderia vir a ser aplicada, favoravelmente, a quem, de forma deliberada, descumpriu o pacto.
O referido julgado apresenta-se como de grande relevância, uma vez que envolve a aplicação da técnica processual do denominado Distinguishing, ou seja, afasta-se a adoção de precedentes jurisprudenciais já existentes a tratarem da matéria, desde que a situação debatida traga nuances específicas e, por isso mesmo, diversas daquelas anteriores, a não se justificar, enfim, a adequação dos mesmos fundamentos de decidir antes utilizados a este novo caso.
Vide, a propósito, decisão monocrática relativa ao REsp. n. 2124349 – MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizzi, julgamento em 08.03.2024.